煤礦主要負責人及安全管理人員安全生產知識和管理能力考核申請表

煤礦主要負責人及安全管理人員安全生產知識和管理能力考核申請表煤礦主要負責人及安全管理人員安全生產知識和管理能力考核申請表取證考核□延續考核☑主要負責人管理人員□姓名魯堂性別男照片民族漢政治麵貌團員健康狀況健康身份證號500237199001057870職務安全科長職稱助理工程師何時任現職2016.11何時從事現行業工作2012.7煤礦名稱習水縣慶華煤礦生產規模30萬噸礦井瓦斯等級高瓦斯礦井煤礦所在地貴州省習水縣馬臨街道五一村所屬集團公司名稱貴州誠搏煤業有限公司畢業院校重慶工程職業技術學院所學專業礦井通風與安全學曆大專個人聯係電話18798118667單位聯係電話0851-23269668工作簡曆及培訓考核（持證）情況1、2012年-2014年6月重慶天府礦業公司通風技術員；2、2014年7月-2016年6月習水縣慶華煤礦通防技術員；3、2016年至今慶華煤礦安全科科長。所在單位意見是否因事故責任受刑事處罰或者撤職處分，在不得任職的期限內。情況為：；是否在證件有效期內（或考核有效期內）受到處罰或證件扣分，情況為：；是否同意報名☑。其他說明：。（公章）2018年11月10日本人對提供的申請材料的真實性負責本人對提供的申請材料的真實性負責。本人簽字：在具備培訓條件的培訓機構參培情況身份證原件□；年度體檢合格證明□；畢業證□；任職材料□。學曆：中專□，大專□，本科及以上□。該申請人具備行業履職條件，並由本機構按培訓大綱組織了學時的安全培訓。（公章）年月日考試中心審查人員意見審核人：年月日注：□內填寫√或×，分別代表是和否。-2-